社保審(介護給付費分科会)H29.11.8に対する個人的な意見

 

この記事は平成30年度介護報酬改定前の平成29年11月9日に書いています。

H29.11.8に社保審(介護給付費分科会)が行われました。

この介護給付費分科会への個人的な意見をまとめたいと思います。

なお、これは決定事項ではありません。

あくまで私の意見です。

詳細はこのページをご参照ください。第150回社会保障審議会介護給付費分科会資料

訪問リハビリテーションにおける医師の指示の明確化等

論点:訪問リハビリテーションについて、医師の指示の内容を明確化して、評価するとともに、明確化する内容を考慮しながら、直近の介護事業経営実態調査の結果も踏まえて基本報酬を見直してはどうか。

対応案【引用】

【対応案:抜粋】

・ 医師は毎回のリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示※を行うこと。

リハビリテーションの目的及び、リハビリテーション開始前の留意事項リハビリテーション中の留意事項、中止基準、リハビリテーションにおける負荷量等のうち1つの計2以上の事項。

・ 医師が当該利用者に対して3月以上の継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーション計画書の備考欄に通所サービスへの移行の見通しを記載すること

私の意見

医師が適切な細かな指示を理学療法士等に出してくれるということを要件に追加して頂けることは訪問リハビリテーションを実施する上で非常に心強いです。

通所サービスへの移行の見通しを記載という件についても卒業を考えた訪問リハビリを提供している事業所にしましては喜ばしい事だと思います。

リハビリテーションマネジメント加算(Ⅱ)の見直しについて①

論点:

○ 医師は、利用者又はその家族に対し、リハビリテーション計画の内容等について、リハビリテーション会議で説明し、同意を得ることが必要である。

○ 医師のリハビリテーション会議への出席が困難なことや、医師からの説明時間が確保できないことから、リハビリテーションマネジメント加算(Ⅱ)を算定できないことが多いという声を踏まえて、必要な見直しを行ってはどうか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ リハビリテーション会議への医師の参加について、テレビ電話等※を使用してもよいこととしてはどうか。

※テレビ会議システムの他、携帯電話等でのテレビ電話を含む。

医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビリテーション計画等について医師の代わりに説明できることとしてはどうか。

ただし、医師が利用者に直接説明することが重要であることから、医師以外が説明する場合の評価については適正化の方向で検討することとしてはどうか。

私の意見

テレビ電話などのツールは有効だと思われるが、現実的には困難ではないかと思われます。

医師の指示を受けたリハビリ専門職が説明可能となれば、リハマネⅡも増加するのではないかと思います。

しかし、現在、リハマネⅠは月60単位、リハマネⅡは月150単位である為、加算の増大次第と考えます。

リハビリテーションマネジメント加算(Ⅱ)の見直しについて②

論点:○ リハビリテーションの質の更なる向上のために、リハビリテーションマネジメントの一環として、通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業に参加し、リハビリテーション計画書等のデータを提出して、質の向上に努められるよう他事業所のデータとの比較等のフィードバックを受けている事業所を評価してはどうか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ 現行のリハビリテーションマネジメント加算(Ⅱ)の要件に加えて、以下の要件を追加したものを新たに評価してはどうか。

【評価する要件(案)】

・ リハビリテーションマネジメント加算等に使用する様式のデータを、通所・訪問リハビリテーションの質の評価データ収集等事業に参加し、同事業で活用しているシステム(VISIT)を用いて提出し、フィードバックを受けること。

私の意見

取組としては良いと思うが、より大変になるのではないか?

また、フィードバックの方法がとても気になります。

今後の改正の為にデータをとっていくということに対しては賛成ですが、リハマネⅡの加算が大幅に増加しなければ、事業所側からしては魅力はあまりないと思います。

介護予防訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算の新設について

論点:質の高いリハビリテーションを実現するため、介護予防訪問リハビリテーションについても、リハビリテーションマネジメントを導入してはどうか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

リハビリテーションマネジメント加算を新設してはどうか。

○ ただし、要支援者が対象となることから、要介護者で算定されているリハビリテーションマネジメント加算の要件の一部のみを導入してはどうか。

【算定の要件(案)】

・ 医師は毎回のリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示※を行うこと。

・ おおむね3月ごとにリハビリテーション計画を更新すること。

・ 3月以上サービスを利用する場合には、リハビリテーション計画所の備考欄に通所サービスへの移行の見通しを記載すること。

※ リハビリテーションの目的及び、リハビリテーション開始前の留意事項、リハビリテーション中の留意事項、中止基準、リハビリテーションにおける負荷量等のうち1つの計2以上の事項。

私の意見

今まで、リハマネ加算が介護と予防で異なることがあまり理解できませんでした。

おそらく、今までも予防に人でも計画書を作成し、介護と同様に実施していた事業所も多いのではないでしょうか?

医師からの詳細な指示や通所サービスへの移行の見通しは良いですね。

プラスの改正となりそうです。

社会参加支援加算の見直しについて

論点:

○ 社会参加支援加算の算定要件における「社会参加に資する取組」に係る内容について、告示と通知の記載内容を整理し、算定要件を明確にしてはどうか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ 社会参加支援加算の算定要件について、サービスの種類を考慮しつつ、告示と通知の整理をしてはどうか。

○ また、告示と通知にも記載されていない下記の場合を加えてはどうか

・ 訪問リハビリテーションの利用者が、要介護から要支援へ区分変更と同時に、介護予防通所リハビリテーション、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護に移行した場合

就労に至った場合

私の意見

今までも悩んでいました。

要介護から要支援になったら社会参加支援?と…。

明確化して頂けると算定し易いと思います。

介護予防訪問リハビリテーションにおける事業所評価加算の新設について

論点:

○ 現在、介護予防通所リハビリテーションには、アウトカム評価として事業所評価加算がある。

○ 自立支援、重度化防止の観点から、介護予防訪問リハビリテーションにおけるアウトカムに着目した評価について、どのように考えるか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ 介護予防訪問リハビリテーションにおいて、アウトカム評価として事業所評価加算を新設してはどうか。

○ 算定要件については、介護予防通所リハビリテーションの事業所評価加算を踏まえて設定してはどうか。

私の意見

どのような評価加算になり、どの程度の加算がつくのかが気になるところですね。

プラスの改定と考えて良いのではないでしょうか。

予防に資する取り組みが評価されることは素晴らしいと思います。

しかし、きっと僅かでしょう。

訪問リハビリテーションにおける専任の常勤医師の配置の必須化について

論点:

○ 指定訪問リハビリテーションを実施するにあたり、リハビリテーション計画を作成することが求められており、この際に事業所医師が診療する必要がある。

○ 一方、訪問リハビリテーションの人員に関する基準において、指定訪問リハビリテーション事業所ごとに医師の配置は求められていないため、明確化してはどうか。

対応策【引用】

対応案:抜粋

○ 指定訪問リハビリテーション事業所において、専任の常勤医師の配置を求めてはどうか(事業所である病院、診療所、介護老人保健施設の常勤医師との兼務を可能とする)。

○ なお、指定訪問リハビリテーションを行う介護老人保健施設であって、病院又は診療所と併設されているものについては、通所リハビリテーションの人員基準と同様に当該病院又は診療所の常勤医師との兼務で差し支えないものとしてはどうか。

私の意見

事業所において選任の常勤医師の配置を決めることは良いと思います。

論点にある『診療』が気になるところです。

解釈に苦難しそうな気がします。

※追記(H29.11.12):診療が必須になると今まで通りの事業所運営は難しくなると思います。二重診察問題が緩和されたと思ったら、また以前の様に戻る?。二転三転されるのは本当に困ります。受診に行けないから訪問リハビリではないのでしょうか?リハビリの質を上げても、事業所の運営のし易さを考えたら訪問看護の方が行い易い。しかし、訪問看護も看護師の代わりと言われています。私は訪問リハビリ・訪問看護からのリハビリはこれから必要になると思います。より良い改定に向かって欲しいです。

訪問リハビリテーションにおける基本報酬の見直しについて

論点:

○ リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療は、利用者の居宅で行われることが想定されている。

○ リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合や、訪問診療等と同時に行われた場合は、別途診療報酬が算定されるが、これらの場合における介護報酬上の評価をどう考えるか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ リハビリテーション計画を作成する際の医師の診療について、利用者が指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に行われた場合や、訪問診療等と同時に行われた場合は、別途診療報酬が算定されることから、二重評価にならないように見直しを図ってはどうか。

【要件(案)】

・ 利用者が指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業所である医療機関を受診した際に、事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に必要な診療を行った場合

・ 指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業所の医師が、訪問診療等と同時に、リハビリテーション計画の作成に必要な診療を行った場合

私の意見

今までも不明確であった内容です。

介護保険の訪問リハビリを受ける為の医師による診療は医療保険?介護保険?ん?

どのように明確化されるのでしょうか。

診療が必須…そうならないことを期待しています。

医療と介護におけるリハビリテーション計画に係る様式の活用について

論点:

○ 医療保険の疾患別リハビリテーションの計画書を、介護保険のリハビリテーション事業所でも活用できるよう、介護保険のリハビリテーションの計画書等の様式や取り扱いを見直してはどうか。

対応案【引用】

対応案【抜粋】

○ 医療保険の疾患別リハビリテーションを受けている患者の介護保険のリハビリテーションへの円滑な移行を推進するため、医療保険と介護保険のそれぞれのリハビリテーション計画書の共通する事項について互換性を持った様式を設けてはどうか。

○ 指定(介護予防)訪問リハビリテーション事業所が医療機関から、当該様式をもって情報提供を受けた際、当該事業所の医師が利用者を診療するとともに、当該様式に記載された内容について、その是非を確認し、リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した場合には、当該様式を根拠として介護保険のリハビリテーションの算定を開始可能としてはどうか。

○ ただし、当該様式を用いて算定を開始した場合には、3月以内にリハビリテーション計画を作成することとしてはどうか。

私の意見

退院後の早期のリハビリテーションを実施する上ではとても良い改定であると思います。

回復期からの訪問リハビリを提供している事業所については良い改定ではないでしょうか?

医療⇔介護連携の第一歩の気がします。

今までの訪問リハビリ・通所リハビリの計画書は疾患別リハビリテーションの計画書と比較してとても項目が多く作成に苦難を要します。

どのような計画書の様式が発表されるかが見物です。

離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対するリハビリテーションの提供について

論点:

○ 離島や中山間地域等の要支援・要介護者に対する訪問介護等の提供を促進する観点から、離島振興法等の指定地域に所在する事業所が行うサービスについて評価が行われていることを踏まえ、同様の地域における指定(介護予防)訪問リハビリテーションに対して評価することとしてはどうか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ 指定(介護予防)訪問リハビリテーションにおいても、他の訪問系サービスと同様に、①「特別地域加算」、②「中山間地域等における小規模事業所加算」を新たに導入してはどうか。

○ 他の訪問系サービスの「中山間地域等における小規模事業所加算」においては、小規模事業所について、一月当たりの訪問回数の実績等に基づいて定めているが、指定(介護予防)訪問リハビリテーションの場合についても同様に定めることとしてはどうか。

私の意見

他のサービスにある加算を訪問リハビリにおいても追加して頂けるのは有り難い。

あたりまえ?ですね。

介護予防訪問リハビリテーションにおける訪問介護連携加算の廃止について

論点:

○ 平成29年度をもって介護予防訪問介護の地域支援事業への移行が完了することに伴い、介護報酬上、介護予防訪問介護の項目が廃止される。

○ 介護予防訪問介護に関連する項目として、介護予防訪問リハビリテーションにおいて訪問介護連携加算があるが、この取扱いについてどのように考えるか。

対応案【引用】

対応案:抜粋

○ 介護予防訪問介護の項目がなくなることに伴い、訪問介護連携加算を廃止してはどうか。

私の意見

今までもこの加算はあまり機能していなかったと考えています。

この記事でも書きましたが、訪問介護とリハビリ専門職との連携は必須と考えます。

どのような加算が現われるのか期待です。

H29.11.1『社保審・介護給付費分科会』に対する意見

まとめ

今回は現在議論されている訪問リハビリテーションについてまとめてみました。

正直、プラスのことばかりと考えております。

医師が大切なんですね。

医師の診療問題が変な方向に転がらなければ良いのですが、大丈夫だと考えています。

問題は訪問看護からのリハビリですね。

訪問介護との連携についてもそうですが、訪問看護は訪問看護であり、介護保険下でのリハビリテーションという位置づけではないという考えが変わらないような気がします。

平成30年度介護報酬改定では訪問看護からのリハビリと、訪問リハビリテーションが少し明確化される気がします。

個人的には、今までの生活期リハビリテーションを支えてきた訪問看護からのリハビリも良い方向に動いて欲しいと思います。

しかし、難しい感じがします。

この記事はあくまで私の意見です。

まだ決定していないことに対する意見ですので、注意してみて頂ければと思います。

皆さんはどう解釈しましたか?

特に、医師の診療問題…。どう考えますか?

意見・コメントお待ちしております・

記載日:平成29年11月9日

 

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