適切な訪問リハビリテーションマネジメント力が地域を支える

適切な訪問リハビリテーションマネジメント力が地域を支える

私は急性期・回復期・生活期のどのステージにおいてもリハビリテーションマネジメントが適切にできるセラピストが今後の地域包括ケアシステム構築を支えていくと考えている。

しかし、現状、マネジメント力が低いセラピスト、マネジメント力が低いケアマネージャーが多いということを痛感している。

SPDCAサイクルに沿ってリハビリテーションができない者、他職種協働ができない者、他職種の業務を理解していない者、利用者様に適したサービスを適宜適切に計画できない者、過去の考えから脱出できない者、自分のことだけ考えている者、税金の無駄遣いの過剰なケアプラン…。

他職種連携のリーダーとなれる人材が少ない。

私は、訪問リハビリテーションマネジメントの考え方が実行できれば、適切なケアマネジメント能力が身に付くと考えている。

今後は訪問リハビリセラピストが核となり、地域を支えていく時代が到来することが予測できる。予測というより、現場ではそうなりつつある。

訪問リハビリのセラピストは再度見直し、訪問リハビリ以外の者はこの考え方を学んで欲しい。

訪問リハビリテーションマネジメントとは?

①調査(Survey)→アセスメント・プランニング(Plan)→実施(Do)→評価(Check)→見直し(Action)のSPDCAサイクルに基づいてリハビリサービスを行うこと

②利用者の主体性を引き出し、心身機能、活動及び参加について、バランス良くアプローチするリハビリテーションが提供できているかを継続的に管理することによって、利用者の自立支援や社会参加の促進などの質の高いリハビリテーションの提供を目指すもの

③画一的なリハビリを漫然と継続するのではなく、目標を立ててプロセスを管理して必要に応じて計画を修正することが求められている

④利用者ごとに行われる他職種で行われるケアマネジメントの一環

リハビリテーションマネジメントの重点課題

①利用者の活動と参加に焦点をあてた目標とアプローチを意識すること

②医師の関わりや役割の強化

③ケアマネージャーはじめ利用者支援に係る職種との協働を含む連携を充実させていくこと

訪問リハビリテーションマネジメント加算算定のプロセス管理とは?

①サービス開始時における情報収集

②(リハビリテーション会議の開催による)リハビリテーション計画書の作成

③(医師によるリハビリテーション計画の利用者・家族への説明)

④リハビリテーション計画書に基づくリハビリテーションの提供

⑤(リハビリテーション会議の実施と)計画の見直し

⑥訪問介護の事業その他の居宅サービス事業に係る従業者に対する日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報伝達

⑦居宅を訪問して行う介護の工夫に関する指導等に関する助言の実施

⑧(サービスを終了する1月前以内のリハビリテーション会議の開催)

⑨終了時の情報提供

⑩プロセス管理表の保管

 

基本的に以上のプロセスを踏み、加算を算定する。

これは『業務内容』である。

必ず実施しなければいけないこと。

実施することだけに精一杯になっていないだろうか?

本当はこのプロセスの中身が非常に大切になる。

訪問リハビリテーションの指導のプロセス

①まず、本人や家族の希望を明らかにすること

②『心身機能』・『活動』・『参加』の評価、環境因子、個人因子の評価を行い、課題に対しての要因分析を行うこと

③本人・家族と目標を設定し、いつまでに、どのくらい達成できるかの見通しを立てること

④基本能力→応用能力→適応能力のそれぞれに必要な関わりを行うこと

⑤定期的に再評価を実施し、目標が達成できれば終了となるが、新たな課題に向けての関わりが必要であれば、改めてSPDCA サイクルに沿って継続となる。終了の場合も、その後の本人・家族の状態の変化により必要が生じた場合には、速やかに再開できるように、かかりつけ医や介護支援専門員にモニタリングの依頼を行う。

他職種連携についてのポイント

①専門用語を用いず、誰に対しても分かり易い言葉を使う

②様々なツール(電話、直接、FAX、メール等)を用い、日頃の業務において連絡をマメに実施する

③顔の見える関係づくりを積極的に行う

④訪問看護や訪問介護をはじめ、他事業所のサービス提供時に出向き、問題点の共有や解決に努める

⑤他職種の業務を理解する。また、自らのサービスを他職種や他サービス事業者に知って頂く

⑥サービス担当者会議や退院時カンファレンス等多職種が集まる場には積極的に参加する

⑦連絡ノート等を積極的に活用する

まとめ

このような考え方でしっかりと目の前にいる1人の利用者を総合的にマネジメントできなければ、地域マネジメントは不可能である。

地域包括ケアシステムの構築の為には個々の適切なマネジメント力が必須である。

適切にマネジメントできる者が増えれば、他職種連携も円滑に行われるようになり、一人一人をしっかりと支援できるようになる。

それが地域全体の支えとなると思う。

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