【徹底解説】訪問リハビリとは？〜厚労省のデータと現場の意見から〜

リハウルフ管理者・リハコネ代表

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訪問リハビリで働く理学療法士の杉浦良介です。

このブログでは訪問リハビリに関する内容を中心にまとめたブログです。

・訪問リハビリの教科書

このブログを見れば訪問リハビリテーションに関することは概ね網羅できると思います。

その中でも基本中の基本である、そもそも訪問リハビリテーションとは？ということに関して説明します。

訪問リハビリテーションを簡単に説明
訪問リハビリテーションとは？
訪問リハビリテーションの料金体系
訪問リハビリテーションの対象者
訪問リハビリテーションの事業所数の推移
訪問リハビリテーションの事業所の内訳
訪問リハビリテーションの利用者数
訪問リハビリテーションの受給者
訪問リハビリテーションの利用者の年齢構成
訪問リハビリテーション利用者の日常生活自立度
訪問リハビリテーションの利用者の日常生活自立度
訪問リハビリテーションの費用額
訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリの算定回数
訪問リハビリテーションの訪問回数
訪問リハビリテーションの1回の訪問時間
訪問リハビリテーションが必要になった原因の傷病
訪問リハビリテーションの利用期間
訪問リハビリテーションと併用しているサービス
訪問リハビリテーションの訓練内容・目的
訪問リハビリテーション終了者の利用期間
訪問リハビリテーションの長期目標達成後のサービスの移行の予定
退院後の訪問リハビリテーションの利用
訪問リハビリテーションの通院・訪問診療状況
訪問リハビリテーションの医療保険
訪問リハビリテーションの指示書
訪問リハビリテーションの魅力
新卒で、初めての訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションでオススメの本・道具
訪問リハビリテーションでオススメのオンラインサロン
訪問リハビリテーション関係者のブログ
訪問リハビリテーションの平成30年度介護報酬・診療報酬改定
訪問リハビリテーションの制度
訪問リハビリテーションのお問い合わせ
動画つき有料note

訪問リハビリテーションを簡単に説明

私は訪問リハビリテーションを紹介する際は、なるべく簡単に利用者さんや家族さん、ケアマネージャーさんに説明をします。

その簡単で分かり易い説明方法を紹介します。

訪問リハビリを簡単に説明すると、ご自宅に理学療法士などのリハビリの専門職が訪問をしてリハビリを行うサービスです。

介護保険で1回の40分間のリハビリが自己負担が1割の場合は約600円です。

リハビリの内容はその人によって異なります。

困っていることややりたいことってありますか？

その「困った」にリハビリ専門職として一緒に知恵を出し合い、支援するのが訪問リハビリのサービスです。

一緒に色々な目標を立てて、その目標が達成できるように一緒に我々も考えます。

リハビリって言っても色々な内容があります。

例えば、身体（からだ）に関すること。

一般的なリハビリっっぽいことです。

歩行練習を行ったり、起き上がり、立ち上がり、筋力練習など身体に関することを指導させていただきます。

そして、必要に応じて家族さんへの介助方法の指導も行えます。

また、ベッドや車椅子、杖といった福祉用具の選び方の助言も必要に応じてリハビリ専門職の視点でアドバイスができます。

結構大切なことは生活環境です。

例えば手すりを取り付ける際に一番良い位置はどこなのか？などもアドバイスできます。

訪問リハビリのサービスは週1〜3回です。

週1回〜3回の40分間のリハビリを受けたら、それで良いかといったら違います。

自分でリハビリを覚え、自分自身がリハビリの先生になることが大切です。

そこで我々の訪問リハビリでは、自分でできる自主練習の指導も行います。

訪問リハビリが大体イメージつきましたでしょうか？

簡単にまとめますと、

ご自宅に訪問をしてリハビリをする
料金は1回40分で約600円
本人に合ったリハビリを行う

こんな感じです。

訪問リハビリはずっと続けるリハビリではありません。

はじめに目標を設定して、それが達成できたら卒業です。

目標が達成できた際に、また新たな目標ができたらその目標に向かってリハビリを行いましょう！

回数や訪問リハビリの期間などは私たちからも提案させて頂きます。

もし、訪問リハビリに興味がありましたら、一緒に回数や期間、目標をしっかり決めて始めていきましょう！

こんな感じの説明で、訪問リハビリのサービスを開始します。

そして、初回のアセスメントを行うという流れです。

・訪問リハビリは初回アセスメントが重要

・訪問リハビリの初回訪問～私の臨床をもとに～

訪問リハビリテーションとは？

訪問リハビリテーションの定義

訪問リハビリテーションの定義は、「居宅要介護者について、その者の居宅において、その心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるために行われる理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーション」とされています。

必要な人員・設備

人員基準

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を適当数置かなければいけません。

実際に何名の理学療法士等が必要などの基準はありません。

指定訪問リハビリテーションを実施するにあたり、リハビリテーション計画を作成することが求められており、この際に事業所の医師が診療する必要があります。

このため、指定訪問リハビリテーション事業所に専任の常勤医師の配置を求めることとされています。

この際、事業所である病院、診療所、介護老人保健施設、介護医療院の常勤医師との兼務を可能とするほか、指定訪問リハビリテーションを行う介護老人保健施設、介護医療院であって、病院又は診療所と併設されているものについては、通所リハビリテーションの人員基準と同様に当該病院又は診療所の常勤医師との兼務で差し支えないものとされています。

医師の診療に係る取扱いについて例外を設けることとするが、この場合の評価は適正化することとされています。

設備基準

設備及び備品に関しましては、病院、診療所又は介護老人保健施設であること、指定訪問リハビリテーションに必要な設備及び備品等を備えているもので可能とされています。

訪問リハビリテーションの料金体系

訪問リハビリテーションの料金は以下の通りです。

・多分1番詳しい訪問リハビリと訪問看護（リハビリ）の料金解説

訪問リハビリテーションの加算・減算

訪問リハビリテーションに関する代表的な加算は以下の通りです。

それぞれの記事で詳しく説明しております。

・【徹底解説】訪問リハビリのリハマネ加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ

・【徹底解説】訪問リハビリの短期集中リハビリテーション実施加算

・【解説】訪問リハ計画診療未実施減算とは？

・【徹底解説】訪問リハビリにおける社会参加支援加算とは？

おまけ

・生活機能向上連携加算とは？【平成30年度介護報酬改定】

訪問リハビリテーションの対象者

告示

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」

訪問リハビリテーション費

[alert title=”注意”]通院が困難な者に対して、指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下この号において「理学療法士等」という。)が、計画的な医学管理を行っている医師の指示に基づき、指定訪問リハビリテーションを行った場合に算定する。[/alert]

通知

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」

訪問リハビリテーション費

「通院が困難な利用者」について訪問リハビリテーション費は「通院が困難な利用者」に対して給付することとされているが、通所リハビリテーションのみでは、家屋内におけるADLの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めた訪問リハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合は訪問リハビリテーション費を算定できるものである。

「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである。

・【必見】私が思う訪問リハビリの目的と効果と対象者

・訪問理学療法士とケアマネの『訪問リハビリ対象者』の考えの違い

訪問リハビリテーションの事業所数の推移

訪問リハビリテーションの事業所は年々増加している傾向があります。

事業所が増えるということは、訪問リハビリで働く理学療法士・作業療法士・言語聴覚士もどんどん増加していくことが期待できますね。

在宅で生活している高齢者を地域で支援していくために訪問リハビリの事業所はもう少し増えていっても良いのではないか？と思います。

訪問リハビリテーションの事業所の内訳

訪問リハビリテーションは、病院または診療所が全体の84％、介護老人保健施設が全体の16%となっています。

全体では病院または診療所から訪問リハビリテーションのサービスが提供されていることが多いようですね。

訪問リハビリテーションの利用者数

訪問リハビリテーションの一つの事業所ごとの利用者数の分布図です。

病院に併設された訪問リハビリテーションの事業所が多い影響か1〜10名の事業所が39%、11〜20名の事業所が19%と小規模の運営をされている事業所が多い傾向があるようです。

訪問看護ステーションからのリハビリでは一人当たり、数十人の担当利用者さんがいるはずですので、もっと異なるグラフになるのではないでしょうか？

訪問リハビリテーションの受給者

訪問リハビリテーションのサービスを受けている方は要介護２の方が若干多く、要支援の方が少ない傾向がありますが、その他はバランスよく提供されている傾向があるようです。

介護保険認定者であれば、訪問リハビリが必要な場合には要介護度に関係なくサービスを受けられます。

しかし、受給者の伸び率は要支援者の方が圧倒的です。

介護予防の訪問リハビリテーションに力を入れようという国の方針もあるように増えつつありますね。

・予防分野が大切！介護予防の訪問リハビリテーション

訪問リハビリテーションの利用者の年齢構成

訪問リハビリテーションを利用している方の年齢構成は、75歳以上が70％を占めています。

介護保険の訪問リハビリテーションのため、訪問看護とは異なり、このような年齢構成となっております。

ちなみに小児のリハビリなど介護保険認定者でない場合は訪問看護ステーションからのリハビリでサービスを受けられることができます。

地域にもよりますが、小児専門の訪問看護ステーションや小児のリハビリを受けれてる訪問看護ステーションは少ないので問い合わせてみることが大切かもしれませんね。

・平成30年度介護報酬改定後から1ヶ月経過した訪問看護ステーションからのリハビリの現状 etc…

訪問リハビリテーション利用者の日常生活自立度

訪問リハビリテーションの利用者の日常生活自立度は、A1、A2の方が多い傾向があるようです。

【ランクJ】
何らかの身体的障害等を有するが、日常生活はほぼ自立し、一人で外出する者が該当する。なお” 障害等”とは、疾病や傷害及びそれらの後遺症あるいは老衰により生じた身体機能の低下をいう。
J-1はバス、電車等の公共交通機関を利用して積極的にまた、かなり遠くまで外出する場合が該当する。
J-2は隣近所への買い物や老人会等への参加等、町内の距離程度の範囲までなら外出する場合が該当する。

【ランクA】
「準寝たきり」に分類され、「寝たきり予備軍」ともいうべきグループであり、いわゆるhouse-boundに相当する。屋内での日常生活活動のうち食事、排泄、着替に関しては概ね自分で行い、留守番等をするが、近所に外出するときは介護者の援助を必要とする場合が該当する。なお”ベッドから離れている”とは”離床”のことであり、ふとん使用の場合も含まれるが、ベッドの使用は本人にとっても介護者にとっても有用であり普及が図られているところでもあるので、奨励的意味からベッドという表現を使用した。
A-1は寝たり起きたりはしているものの食事、排泄、着替時はもとより、その他の日中時間帯もベッドから離れている時間が長く、介護者がいればその介助のもと、比較的多く外出する場合が該当する。
A-2は日中時間帯、寝たり起きたりの状態にはあるもののベッドから離れている時間の方が長いが、介護者がいてもまれにしか外出しない場合が該当する。

【ランクB】
「寝たきり」に分類されるグループであり、いわゆるchair-boundに相当する。B-1とB-2とは座位を保つことを自力で行うか介助を必要とするかどうかで区分する。日常生活活動のうち、食事、排泄、着替のいずれかにおいては、部分的に介護者の援助を必要とし、1日の大半をベッドの上で過ごす場合が該当する。排泄に関しては、夜間のみ”おむつ”をつける場合には、介助を要するものとはみなさない。なお、”車いす”は一般のいすや、ポータブルトイレ等で読み替えても差し支えない。
B-1は介助なしに車いすに移乗し食事も排泄もベッドから離れて行う場合が該当する。
B-2は介助のもと、車いすに移乗し、食事または排泄に関しても、介護者の援助を必要とする。

【ランクC】
ランクBと同様、「寝たきり」に分類されるが、ランクBより障害の程度が重い者のグループであり、いわゆる bed-bound に相当する。日常生活活動の食事、排泄、着替のいずれにおいても介護者の援助を全面的に必要とし、1 日中ベッドの上で過ごす。
C-1はベッドの上で常時臥床しているが、自力で寝返りをうち体位を変える場合が該当する。

C-2は自力で寝返りをうつこともなく、ベッド上で常時臥床している場合が該当する。

訪問リハビリテーションの利用者の日常生活自立度

訪問リハビリテーションを利用されている方は、自立、もしくは何かしらの認知症は有するが、日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立している方が多いようです。

私の訪問リハビリテーションの経験上、認知症の方はあまり多くない印象があります。

※認知症の方も訪問リハビリテーションを受けることができます。

自立：全く認知症を有しない者

Ⅰ：何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

Ⅱ：日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

Ⅱa：家庭外で上記IIの状態がみられる。

Ⅱb：家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。

Ⅲ：日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。

Ⅲa：日中を中心として上記IIIの状態が見られる。

Ⅲb：夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅳ：日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。

M：著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

訪問リハビリテーションの費用額

訪問リハビリテーションに費用額は年々増加しております。

受給者と事業所の増加と比例していると考えられます。

訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリの算定回数

訪問リハビリサービスには、大きく分けて訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリがあります。

・平成３０年度介護報酬改定【訪問リハビリ・訪問看護（リハビリ）】

訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリの算定回数の推移は以下の表の通りですが、訪問看護からのリハビリが急激に増加していることが明らかです。

訪問リハビリテーションの訪問回数

訪問リハビリテーションは、回数制限というものがあります。

週6回までです。（1回＝20分）

・【解説】訪問リハビリと訪問看護（リハビリ）の回数制限

訪問リハビリの介護度別の訪問回数

一人の利用者の1ヶ月あたりの訪問回数を示したグラフです。

週2回の場合、約8回となります。

平均7.1回ということは週2回より少し少なく、また要支援者に関しましては要介護者より多少訪問回数が少ない傾向があるようです。

訪問リハビリの職業別の訪問回数

以下の表は職業別の利用者１人１ヶ月あたりの平均訪問回数のグラフです。

この表からは訪問リハビリでは理学療法士が関わる方が多いことが分かります。

同時に理学療法士が訪問リハビリでは多く働いており、訪問リハビリで働く言語聴覚士が少ないことも分かります。

訪問リハビリテーションの1回の訪問時間

訪問リハビリテーションの1回あたりの訪問時間は平均40分となっております。

言語聴覚士の要支援者の訪問だけ平均48.0分と異なる数値となっています。

コミュニケーションのケアとなっており、60分訪問をされていることも予測できます。

訪問リハビリテーションが必要になった原因の傷病

訪問リハビリテーションが必要になる傷病に関しましては様々な場合があるようですね。

脳卒中が圧倒的に多く、進行性の進行疾患、腎不全、パーキンソン病、腎不全など本当に色々な疾患が原因となっていることが分かります。

・パーキンソン病関連疾患の概要と訪問リハビリの内容と課題

・訪問リハビリで多い進行性核上性麻痺のリハビリ

・人工透析患者に対する訪問リハビリ

訪問リハビリテーションの利用期間

訪問リハビリテーションの利用期間は平均758.2日となっております。

約2年間継続している方が多いという結果ですね。

180日以上の方も多くいると思いますし、最近できた事業所も多いと思いますので、これからの推移が気になりますね。

介護保険の目的である自立支援に向けてどう訪問リハビリテーションとして関わるかも今後のカギとなり、地域ごとの課題かもしれませんね。

・訪問リハビリの卒業について本気出して考えてみた

・訪問リハビリの卒業を上手に勧める為には何をすべきか？

・自立支援と重度化防止の取り組みについて訪問リハビリの視点で考える

・なぜ訪問リハビリの理学療法士は卒業や通所系サービスを勧めるのか？

・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ（案）に対する思い

訪問リハビリテーションと併用しているサービス

訪問リハビリテーションと併用しているサービスの一覧です。

訪問リハビリテーションはあらゆるサービスと併用しているようですね。

訪問介護、訪問看護、通所リハビリ、通所介護、福祉用具、ショートステイ…。

要介護度が上がるに連れて併用するサービスが多いことが分かります。

・訪問リハビリ・訪問看護の様々な併用問題に対する解説

・訪問リハビリと通所リハビリは併用ができるのか？

・病院退院後の通所リハビリと訪問リハビリの併用連携

・【解説】訪問リハビリと小規模多機能型居宅介護の併用

訪問リハビリテーションの訓練内容・目的

訪問リハビリテーションの内容はいろいろな内容があります。

全身状態の把握、筋力練習、基本動作練習、福祉用具選定の助言、住環境整備、介護指導、コミュニケーションケア、内服薬管理、自主練習指導、外出練習、座位保持練習。立位保持練習、移動方法の検討、関節可動域練習…etc.

日常生活動の種類も様々です。

歩行、移動、姿勢保持、姿勢の変換、移乗、入浴、整容、更衣、トイレ動作、食事、食事の片付け、洗濯、掃除、整頓、家や車の手入れ、買い物、交通手段の利用、コミュニケーション、対人関係、日課の遂行、趣味や社会活動、洗濯と実行、同時解決、健康管理…etc.

訪問リハビリテーション計画における日常生活上の課題領域

訪問リハビリテーション計画における日常生活上の課題領域は以下の通りです。

「歩行・移動」は誰もと言って良い程課題と感じている人が多いようですね。

最も優先順位が高い日常生活上の課題領域に関しても「歩行・移動」と答えている方が圧倒的に多いようです。

訪問リハビリの訓練内容

最も優先順位が高い領域（上位３項目：「歩行・移動」「姿勢保持」「移乗」）に対して最も多く行なっている訓練内容は、基本的動作訓練と機能回復訓練が多いようです。

訪問リハビリテーション終了者の利用期間

訪問リハビリテーションの終了者の利用期間は、以下の表の通りです。

要介護・要支援共に３ヶ月以内の終了者が多いことが分かります。

訪問リハビリテーションの長期目標達成後のサービスの移行の予定

訪問リハビリテーションの長期目標達成後のサービスの以降の予定の回答では、「訪問リハを継続する」という方が多いようです。

特に要介護３〜５の方はその傾向が強いようです。

長期目標を達成した場合でもリハビリテーションを行う上では目標が必要となるとは思いますが、つなぎ先がないということが課題となるのでしょうか。

退院後の訪問リハビリテーションの利用

医療保険の対象となる回復期リハビリテーション病棟を退院した後、医療保険のリハビリテーションを経ずに介護保険の訪問リハに移行する患者は、FIM運動項目30点以上70点未満では17%、30点未満では20%となっています。

通所介護（デイサービス）を利用する方がやはり多い傾向があるようです。

・病院から在宅に”つなぐ”リハビリ【対談】回復期を知る訪問PTと訪問7年目のPT

・回復期から在宅に繋ぐ！訪問リハビリPTが回復期と兼務した理由

・『入院から在宅へ』回復期リハビリの退院支援のポイント

・在宅復帰率を上げる！訪問セラピストが考える自宅退院できる条件とは？

「退院・退所直後の機能低下を防止するためには、退院後できるだけ早期に訪問・通所リハビリテーションを導入することが効果的である。 介護保険でリハビリテーションを実施するためには、ケアプランを立案する必要があるが、そのための諸手続きなどでサービスの実施までタイムラグが出てしまう点は、課題となっている。介護支援専門員や訪問看護ステーション職員の退院前訪問は介護報酬上の評価対象である一方、訪問・通所リハビリテーション職員の場合は評価対象となっていない。しかし、入院中に訪問・通所リハビリテーション職員が病院に出向き、直接情報交換を行うことは、早期にリハビリテーションを導入するためには効果的な取組であると考えられる。」
(平成28年度老人保健健康増進等事業「地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションのあり方に関する調査研究事業」)

居宅介護支援費　退院・退所加算：300単位

病院若しくは診療所に入院していた者又は地域密着型介護老人福祉施設若しくは介護保険施設に入所していた者が退院又は退所(中略)し、その居宅において居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合において、当該利用者の退院又は退所に当たって、当該病院、診療所、地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設の職員と面談を行い、当該利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行なった場合(中略)には、入院又は入所期間中につき3回を限度として所定単位数を加算する。ただし、初回加算を算定する場合は、当該加算は算定しない。

訪問看護　退院時共同指導加算：600単位

病院、診療所又は介護老人保健施設に入院中又は入所中の者が退院又は退所するに当たり、指定訪問看護ステーションの看護師等(准看護師を除く。)が、退院時共同指導(当該者又はその看護に当たっている者に対して、病院、診療所又は介護老人保健施設の主治の医師その他の職員と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供することをいう)を行った場合に、当該者の退院又は退所後に当該者に対する初回の指定訪問看護を行った場合に、退院時共同指導加算として、当該退院又は退所につき1回(特別な管理を必要とする利用者については、2回)に限り、所定単位数を加算する。ただし、ニの初回加算を算定する場合は、退院時共同指導加算は算定しない。