訪問リハ

【徹底解説】訪問リハビリテーションの指示書について〜2020〜

訪問リハビリテーション(以下、訪問リハ)の指示書を知りたい人向けの記事です。

 

解決できる悩み

  • 「訪問リハの指示書って誰が出しているの?」
  • 「訪問リハの指示書の流れが分からない」
  • 「そもそも訪問リハの指示書って何?」

 

こんにちは、リハウルフ管理者の杉浦良介です。

 

この記事を読むと、訪問リハの指示書という存在を理解することができます。

 

リハウルフ
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では、早速勉強していきましょう! 

 

訪問リハビリの指示を出す医師とは?

訪問リハの指示書と聞いて何を思い浮かべるでしょうか?

 

訪問リハの指示書を理解する前に、まずはどの医師から指示をもらう訪問リハを提供しているかを正しく理解する必要があります。

 

答えは、事業所の医師です。

 

 

 

訪問リハビリテーション計画は、原則、当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師の診療に基づき、当該医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が共同して作成するものである。

引用)厚生労働省

 

ここでは、「基づき=指示」と解釈をしましょう。

訪問リハの指示は事業所の医師が出している。

 

(略)・・・別の医療機関の医師からの情報をもとに、当該事業所の医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が訪問リハビリテーション計画を作成し、当該事業所の医師の指示に基づき、当該事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定訪問リハビリテーションを実施した場合・・・(略)

引用)厚生労働省

 

外部からの場合も、「情報をもとに事業所の医師の指示に基づき」となります。

時々、「外部の医療機関からの指示書」と言っている人がいます。

それは間違いです。

外部の医師からは「情報提供」となります。

 

訪問リハビリには指示書が必要?

結論から伝えます。

指示書ではなく、指示が必要です。

 

訪問リハは医師の指示の下、リハビリテーションが実施されます。

訪問リハの指示についての明確な書式というものはありません。

 

訪問リハの提供にあたって、事業所の医師の指示が必要であるが、指示書の交付方法や様式については、法・制度上では規定されていません。

 

しかし、指示を受けたことを示す為にも、記録で残すことが望ましいです。

 

だから、指示書というものが現場レベルで誕生をしております。

 

実際には別の医療機関から情報提供を受ける場合は「診療情報提供書」として情報提供されることが多いです。

 

訪問リハは指示があれば可能

「指示書」という言葉は厚生労働省からは一切出てこない。

 

訪問リハビリテーションの指示書とは?

訪問リハの指示書は、別になくても問題ないです。

 

ただし、指示を記録として何かしらの形で残す必要があります。

 

指示を記録に残すパターンは以下の通りです。

  1. 独自の『訪問リハビリテーション指示書』を作成する。
  2. 診療録に記載する。
  3. リハ計画書上で指示をもらう。
  4. 『訪問看護指示書』を代用する。

 

指示書はそもそも不要(笑)

 

【平成30年度介護報酬改定】訪問リハの事業所の医師の指示の変更点

平成30年度介護報酬改定において、医師の指示の明確化ということが改定されました。

 

医師の指示の明確化とはしっかりと事業所の医師から詳細な指示をいただく必要があるということです。

 

詳細な指示とは、訪問リハビリテーションの目的に加え、①開始前または実施中の留意事項、②中止する際の基準、③利用者に対する負荷等のいずれか1つです。

 

 

 

訪問リハの計画書は事業所の医師と一緒に作成するものです。

平成30年度介護報酬改定において訪問リハの計画書も変更されました。

 

実地指導では必ずチェックされる項目になるのでしっかりと医師から指示を頂き、記入する(してもらう)ようにしましょう。

 

 

訪問リハビリの診療情報提供書の扱い方

 

(略)・・・別の医療機関の医師からの情報をもとに、当該事業所の医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が訪問リハビリテーション計画を作成し、当該事業所の医師の指示に基づき、当該事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が指定訪問リハビリテーションを実施した場合・・・(略)

引用)厚生労働省

 

別の医療機関の医師からの情報=診療情報提供書

 

別の医療機関の医師は、診療情報提供書の作成で医療の点数で250点を算定可能です

 

利用者・家族からクレームが出ないためにも診療情報提供料(I)として250点外来診察時に請求されることを伝えて同意を取っておくことをお勧めします。

 

別の医療機関の医師は、間違えて訪問看護指示書料の300点を算定しないようにしてください。

 

 

あくまで、別の医療機関の医師から事業所の医師への情報提供という名目である為、事業所の医師が指示を出す場合はこの料金は算定不可能です。

 

診療情報提供書は医師が他の医師へ患者を紹介する場合に発行する書類です。

一般には紹介状と呼ばれますが、内容はあいさつではなく、症状・診断・治療など現在までの診療の総括と紹介の目的となっています。

 

訪問リハの場合は、以下の内容を記載して頂くと訪問リハに役立ちます。

  • 診断名
  • 経過’心身きのうや活動等に係るアセスメント)
  • 内服薬状況
  • 訪問リハの目的や目標
  • 訪問リハを実施する上での注意点や禁忌
  • 緊急連絡先
  • 訪問リハの実施内容

 

訪問リハにおける診療情報提供書の有効期間

 

例外として、指定訪問リハビリテーション事業所の医師がやむを得ず診療できない場合には、別の医療機関の計画的な医学的管理を行っている医師から情報提供(指定訪問リハビリテーションの必要性や利用者の心身機能や活動等に係るアセスメント情報等)を受け、当該情報提供を踏まえて、当該リハビリテーション計画を作成し、指定訪問リハビリテーションを実施した場合には、情報提供を行った別の医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から3月以内に行われた場合に算定する。

引用)厚生労働省

 

上記のように、訪問リハにおける情報提供は訪問リハを算定をする3月以内に頂く必要があります。

訪問リハにおける診療情報提供書の依頼方法

私の経験上、大きな医療機関(総合病院など)は診療情報提供書の作成が遅くなる傾向があります。

そのため、早めに依頼をするようにしましょう。

 

一方、かかりつけ医は比較的早く医師が診療情報提供書を作成してくれる傾向があります。

少しずつ、『どの先生は早くもらえる』かが分かってくると思います。

 

診療情報提供書の具体的な依頼方法の例を説明します。

  1. 訪問リハにおける診療情報提供書の依頼文書を作成。
  2. 依頼文書の同意欄に利用者のサインを頂く。※同意とは、診療情報提供書代の250点に同意をするということ。
  3. 窓口で手渡しor郵送で依頼(必要に応じて、返信用封筒や記載例を同封)
  4. 郵送または電話連絡後、受け取り。

 

以上の工程を訪問リハを算定する1〜3月以内に行います。

訪問リハにおける診療情報提供書の注意点

診療情報提供書における注意点は以下の通りとなります。

  • 診療情報提供書をいただく際には、利用者に医療費250点が請求されている(同意を取る方がベター)
  • 原本のみ有効となる(捺印が必要)
  • 念のため、別の医療機関の医師が出している指示期間をしっかり把握すること(1ヶ月間など指示期間で指示が合った場合はそちらを優先とする方が良い)
  • 訪問リハ提供の際に指示期間が切れていないかを確認

 

訪問リハビリテーションを始める時にケアマネジャーは指示書は必要?

訪問リハを始める時、ケアマネジャーも「指示書が必要!?」と疑問に思う方もいらっしゃるかもしれませんね!

 

結論から話しましょう。

ケアマネージャーは指示書は不要です。

 

ただし、必要なものが1つだけあります。

それは、「主治の医師等の意見を求める」ことです。

 

(指定居宅介護支援の具体的取扱方針) 第十三条

 

十九
介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。

 

二十
介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。

 

 

主治医意見書はあくまでも認定のための書類のため、主治医意見書での判断は不可です。(自治体によって解釈が異なるかもしれないのでチェックをよろしくお願いします)

 

訪問リハビリテーションと訪問看護の流れを解説

話が少しずれますが、訪問リハビリテーションと訪問看護の流れの違いも説明をします。

 

訪問リハと訪問看護の指示の流れは異なります。

分かりやすく簡単に違いを説明していきます。

 

訪問リハはあくまで、事業所の医師が指示をリハビリ専門職に出しているということを理解しておいてください。

 

ケアマネジャー向けに訪問リハの始め方を解説

ケアマネジャー向けの訪問リハビリの始め方の例を説明します。

 

訪問リハの事業所によって多少異なる場合もありますので、事業所と話し合いながら行っていただければと思います。

 

  1. 利用者の意向を聴取
  2. 主治の医師等の意見を求める
  3. 訪問リハビリ事業所に依頼
  4. 面談・契約
  5. サービス担当者会議
  6. 事業所の医師の指示
  7. サービス提供開始

 

指示書の依頼等は訪問リハビリ事業所が行なってくれる場合が多いと思いますのでお任せしましょう!

ケアマネジャーは、「主治の医師等の意見を求める」だけで大丈夫です。

 

訪問リハの指示は事業所のリハビリ専門職が事業所の医師から頂くものです。

従って、ケアマネジャーは訪問リハの指示に関与することはないと考えて良いと思います。

 

まとめ

以下の疑問を解決することができたでしょうか?

 

  • 「訪問リハの指示書って誰が出しているの?」
  • 「訪問リハの指示書の流れが分からない」
  • 「そもそも訪問リハの指示書って何?」

 

要点のまとめ

ここに本文を入力

  • 訪問リハは指示書の規定はない。
  • 訪問リハは事業所の医師が指示を出している。
  • 外部の医療機関の医師からは「指示書」ではなく、「情報提供」である。

 

訪問リハの制度ってややこしいですよね!

でも、正しく理解をして間違えた情報に振り回されないようにしましょう!

ABOUT ME
杉浦 良介
静岡県磐田市在住の理学療法士(PT)です。 訪問リハビリの分野が大好きです。 人と人を繋ぐ理学療法士を目指しています。 セミナー講師・コンサル(個別相談・企業向け)・寄稿等のお仕事の依頼もお待ちしております。 Twitter・Facebook・Instagramのフォローもどうぞよろしくお願いします。

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